Фибрилляция и трепетание предсердий

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) — это наиболее распространённое нарушение сердечного ритма, при котором предсердия сокращаются хаотично с частотой 350–700 импульсов в минуту. При этом эффективная насосная функция предсердий утрачивается, а желудочки сокращаются нерегулярно.
Трепетание предсердий — это близкое по механизму, но более организованное нарушение ритма, при котором предсердия сокращаются с частотой 250–350 в минуту. Трепетание нередко переходит в фибрилляцию и наоборот, поэтому эти состояния часто рассматривают вместе.
По данным Всемирной организации здравоохранения, фибрилляцией предсердий страдают более 37 миллионов человек во всём мире. С возрастом распространённость заболевания растёт: если среди людей до 50 лет она составляет менее 1%, то после 80 лет — достигает 10–15%.

Кардиальные (сердечные) причины

• Артериальная гипертензия — наиболее частый фактор риска, приводящий к ремоделированию левого предсердия
• Ишемическая болезнь сердца и перенесённый инфаркт миокарда
• Клапанные пороки сердца — особенно митральный стеноз и митральная недостаточность
• Кардиомиопатии — дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная
• Миокардиты и перикардиты
• Врождённые пороки сердца — дефект межпредсердной перегородки и другие
• Хроническая сердечная недостаточность
• Синдром слабости синусового узла

Внекардиальные причины

• Заболевания щитовидной железы — особенно тиреотоксикоз (гипертиреоз)
• Хронические заболевания лёгких — ХОБЛ, тромбоэмболия лёгочной артерии
• Ожирение и метаболический синдром
• Сахарный диабет
• Злоупотребление алкоголем (так называемое «праздничное сердце»)
• Электролитные нарушения — дефицит калия и магния
• Синдром обструктивного апноэ сна
• Чрезмерные физические нагрузки у спортсменов

Идиопатическая фибрилляция предсердий
В 10–15% случаев причину установить не удаётся. Такую форму называют изолированной (идиопатической) фибрилляцией предсердий, и она чаще встречается у молодых пациентов без структурных заболеваний сердца.

Классификация трепетания предсердий

• Типичное (истмус-зависимое) — циркуляция импульса через кавотрикуспидальный перешеек. Бывает с вращением против часовой стрелки (чаще) и по часовой стрелке
• Атипичное (истмус-независимое) — циркуляция вокруг рубцов, лёгочных вен, митрального кольца

Типичные жалобы пациентов

• Ощущение сердцебиения — перебои, «кувыркание» сердца, неритмичные удары
• Одышка — при физической нагрузке или в покое
• Слабость и повышенная утомляемость — снижение сердечного выброса на 15–25%
• Головокружение и предобморочные состояния
• Боль или дискомфорт в грудной клетке
• Тревога и чувство страха
• Учащённое мочеиспускание (полиурия) — за счёт выброса натрийуретического пептида

Шкала симптомов EHRA

Бессимптомное течение
До 30% пациентов не ощущают аритмию. Бессимптомная фибрилляция предсердий особенно опасна, так как первым её проявлением может стать инсульт или системная тромбоэмболия.

Тромбоэмболические осложнения
Фибрилляция предсердий повышает риск ишемического инсульта в 5 раз. При хаотичном сокращении предсердий кровь застаивается, особенно в ушке левого предсердия, что создаёт условия для образования тромбов. Оторвавшийся тромб может попасть в:

• Сосуды головного мозга → ишемический инсульт
• Артерии конечностей → острая ишемия конечности
• Мезентериальные артерии → инфаркт кишечника
• Почечные артерии → инфаркт почки

Каждый пятый инсульт в мире связан с фибрилляцией предсердий. При этом кардиоэмболические инсульты протекают тяжелее и имеют худший прогноз.
Хроническая сердечная недостаточность
Длительное тахисистолическое течение фибрилляции предсердий приводит к тахикардиомиопатии — расширению камер сердца и снижению его сократительной функции.
Снижение качества жизни
Пациенты с фибрилляцией предсердий отмечают значительное ограничение физической активности, нарушения сна, тревожно-депрессивные расстройства.
Когнитивные нарушения
Исследования показывают связь фибрилляции предсердий с повышенным риском деменции и сосудистых когнитивных нарушений, в том числе при отсутствии клинически явных инсультов.

Электрокардиография (ЭКГ)
ЭКГ — основной метод диагностики. Характерные признаки фибрилляции предсердий:

• Отсутствие зубцов P
• Наличие волн фибрилляции (волн f) различной амплитуды и формы
• Нерегулярные интервалы R-R (абсолютная аритмия)

При трепетании предсердий:

• Пилообразные волны трепетания (волны F) с частотой 250–350 в минуту
• Регулярное или нерегулярное проведение на желудочки (2:1, 3:1, 4:1)

Холтеровское мониторирование ЭКГ
Суточное (24–72 часа) или многодневное мониторирование позволяет выявить:

• Пароксизмальную форму фибрилляции предсердий
• Частоту и продолжительность эпизодов
• Среднюю, минимальную и максимальную частоту сердечных сокращений
• Паузы ритма после купирования пароксизма

Длительное мониторирование

• Петлевые рекордеры (наружные и имплантируемые) — для выявления редких пароксизмов
• Умные часы и портативные ЭКГ-регистраторы — скрининговые устройства

Эхокардиография (ЭхоКГ)
Обязательное исследование для оценки:

• Размеров левого предсердия (увеличение > 40 мм — фактор риска рецидивов)
• Функции левого желудочка (фракция выброса)
• Состояния клапанного аппарата
• Давления в лёгочной артерии
• Наличия тромбов (особенно при чреспищеводной ЭхоКГ)

Лабораторные исследования

• Тиреоидные гормоны (ТТГ, свободный Т4) — исключение тиреотоксикоза
• Электролиты — калий, магний, натрий
• Коагулограмма — перед назначением антикоагулянтной терапии
• Общий анализ крови — исключение анемии
• Креатинин и СКФ — оценка функции почек для подбора антикоагулянтов
• Функциональные пробы печени
• BNP или NT-proBNP — оценка сердечной недостаточности

Дополнительные исследования

• Нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест) — при подозрении на ИБС
• МРТ сердца — при подозрении на кардиомиопатию или миокардит
• КТ-ангиография лёгочных вен — перед катетерной аблацией
• Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) — при сочетании с другими аритмиями

Основные стратегии лечения
Существуют два подхода к ведению пациентов:
1. Стратегия контроля ритма (rhythm control) — восстановление и поддержание синусового ритма
2. Стратегия контроля частоты (rate control) — сохранение фибрилляции предсердий с контролем частоты желудочковых сокращений
Выбор стратегии зависит от возраста, длительности аритмии, выраженности симптомов, размера левого предсердия, сопутствующих заболеваний.
Антикоагулянтная терапия
Антикоагулянтная терапия — краеугольный камень лечения фибрилляции предсердий, направленный на профилактику тромбоэмболических осложнений.
Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК):

• Дабигатран (прямой ингибитор тромбина)
• Ривароксабан (ингибитор фактора Xa)
• Апиксабан (ингибитор фактора Xa)
• Эдоксабан (ингибитор фактора Xa)

Антагонисты витамина K:

• Варфарин — с контролем МНО (целевой диапазон 2,0–3,0)

ПОАК являются препаратами первого выбора при неклапанной фибрилляции предсердий (рекомендации ESC 2020/2024). Варфарин остаётся препаратом выбора при механических клапанных протезах и умеренно-тяжёлом митральном стенозе.
Медикаментозная кардиоверсия
Восстановление синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов:

• Амиодарон — при структурном заболевании сердца и сердечной недостаточности
• Пропафенон — при отсутствии структурного заболевания сердца
• Флекаинид — при отсутствии ИБС и структурного заболевания сердца
• Вернакалант (внутривенный) — быстрая кардиоверсия в первые 7 дней аритмии

Электрическая кардиоверсия
Электроимпульсная терапия (ЭИТ) — синхронизированный разряд постоянного тока. Показания:

• Гемодинамическая нестабильность
• Неэффективность медикаментозной кардиоверсии
• Предпочтение пациента

Эффективность электрической кардиоверсии достигает 90–95%. Процедура проводится под кратковременной общей анестезией.
Важно: При длительности фибрилляции предсердий более 48 часов или неизвестной давности перед кардиоверсией необходимо:

• Провести чреспищеводную ЭхоКГ для исключения тромбов, или
• Обеспечить 3 недели адекватной антикоагулянтной терапии

После кардиоверсии антикоагулянты назначаются минимум на 4 недели.
Контроль частоты сердечных сокращений
Целевая ЧСС в покое — менее 110 уд/мин (мягкий контроль) или 60–80 уд/мин (строгий контроль при сохранении симптомов).
Препараты для контроля частоты:

• Бета-блокаторы — метопролол, бисопролол, карведилол
• Недигидропиридиновые антагонисты кальция — верапамил, дилтиазем (противопоказаны при ХСН с низкой ФВ)
• Дигоксин — особенно при сердечной недостаточности
• Амиодарон — при неэффективности других препаратов

Длительная антиаритмическая терапия
Для поддержания синусового ритма и профилактики рецидивов:

• Амиодарон — наиболее эффективен, но имеет множество побочных эффектов (щитовидная железа, лёгкие, печень, глаза)
• Соталол — при ИБС без выраженной ХСН
• Пропафенон — при отсутствии структурного заболевания сердца
• Флекаинид — при отсутствии структурного заболевания сердца
• Дронедарон — при пароксизмальной и персистирующей ФП без тяжёлой ХСН

Что такое катетерная аблация
Катетерная аблация — это малоинвазивная хирургическая процедура, при которой через бедренную вену в полость сердца вводятся специальные катетеры для точечного разрушения участков ткани, ответственных за возникновение и поддержание аритмии.
Виды аблации при фибрилляции предсердий
Радиочастотная аблация (РЧА):

• Изоляция лёгочных вен с помощью высокочастотного тока
• Точечное воздействие, формирование линий аблации
• Эффективность 60–80% после первой процедуры

Криобаллонная аблация:

• Изоляция лёгочных вен с помощью замораживания (криоэнергия)
• Баллонная технология для одномоментной изоляции каждой вены
• Сопоставимая с РЧА эффективность

Аблация импульсным полем (PFA — Pulsed Field Ablation):

• Новейшая технология с использованием электропорации
• Селективное воздействие на кардиомиоциты при минимальном повреждении окружающих тканей
• Меньший риск осложнений (повреждение пищевода, диафрагмального нерва)

Показания к аблации фибрилляции предсердий

• Симптоматическая фибрилляция предсердий при неэффективности или непереносимости антиаритмической терапии (класс рекомендаций I)
• Может рассматриваться как терапия первой линии у отдельных пациентов (класс IIa)
• Фибрилляция предсердий + сердечная недостаточность со сниженной ФВ — аблация улучшает прогноз

Аблация трепетания предсердий
Аблация кавотрикуспидального перешейка — стандарт лечения типичного трепетания предсердий. Эффективность превышает 95%, рецидивы редки. Процедура технически проще, чем аблация фибрилляции предсердий.
Осложнения катетерной аблации

• Тампонада сердца (< 1–2%)
• Стеноз лёгочных вен (< 1% при современных технологиях)
• Тромбоэмболические осложнения (< 1%)
• Повреждение пищевода / предсердно-пищеводная фистула (крайне редко, < 0,1%)
• Паралич диафрагмального нерва (при криоаблации, обычно обратимый)
• Осложнения в месте пункции (гематома, артериовенозная фистула)

Окклюзия ушка левого предсердия
Ушко левого предсердия — основной источник тромбов при фибрилляции предсердий (более 90% тромбов формируются именно там).
Методы окклюзии:

• Чрескожная имплантация окклюдера (Watchman, Amulet) — альтернатива для пациентов с противопоказаниями к длительной антикоагулянтной терапии
• Хирургическое ушивание / клипирование ушка левого предсердия при кардиохирургических вмешательствах

Модификация факторов риска
Доказано, что комплексное управление факторами риска снижает бремя фибрилляции предсердий и улучшает результаты лечения:

• Снижение массы тела — потеря ≥ 10% веса приводит к 6-кратному увеличению вероятности свободы от аритмии
• Контроль артериального давления — целевой уровень < 130/80 мм рт.ст.
• Ограничение или отказ от алкоголя — даже умеренное употребление повышает риск рецидивов
• Лечение апноэ сна — CPAP-терапия снижает частоту рецидивов ФП
• Физическая активность — умеренные регулярные нагрузки (150 мин/нед), избегать чрезмерных
• Контроль сахарного диабета — целевой HbA1c < 7%
• Отказ от курения
• Контроль уровня липидов

Что делать при приступе фибрилляции предсердий

1. Не паникуйте — стресс усугубляет аритмию
2. Примите положение полусидя
3. Обеспечьте приток свежего воздуха
4. Измерьте пульс и артериальное давление
5. Примите назначенные врачом препараты (стратегия «pill-in-the-pocket» — таблетка в кармане)
6. При выраженном ухудшении состояния, потере сознания, боли в груди — вызовите скорую помощь

Питание при фибрилляции предсердий

• Ограничение поваренной соли (менее 5 г/сут)
• Продукты, богатые калием и магнием (бананы, курага, орехи, зелёные овощи)
• Ограничение кофеина (индивидуально — у части пациентов кофе не провоцирует аритмию)
• Средиземноморская диета — доказанное снижение сердечно-сосудистого риска
• При приёме варфарина — стабильное потребление продуктов, содержащих витамин K